【共識】結核病重癥患者的營養評估及營養支持治療專家共識

• 日期：2022/7/16
• 來源：中國人民解放軍總醫院第八醫學中心和《中國防癆雜志》

結核病與機體營養狀態之間存在著雙向的關系，相互影響，互為因果。結核病可以導致營養風險發生，易出現營養相關性疾病，如營養缺乏、免疫功能低下、電解質紊亂等；反之，營養狀況差可導致機體淋巴細胞減少，細胞免疫功能低下，易患結核病和其他感染性疾病。研究表明，營養不良狀態是影響成人結核病重癥患者預后及死亡的獨立危險因素。近年來，結核病患者營養狀況及營養支持的研究不斷進展。2020年中華醫學會結核病學分會重癥專業委員會組織國內結核病和營養學專家制定了《結核病營養治療專家共識》。但關于結核病重癥患者的營養評估及營養支持治療，我國尚缺乏相關指導性文件。因此，為使結核病重癥患者得到規范的個體化營養評估及營養支持治療，改善患者預后，降低病亡率，中國人民解放軍總醫院第八醫學中心和《中國防癆雜志》編輯委員會聯合組織專家，結合我國目前結核病營養治療的經驗和方法，以及美國和歐洲最新的腸內腸外營養指南，共同擬定《結核病重癥患者營養評估及營養支持治療專家共識》，以供結核病診療領域工作者實踐參考，并為將來進一步改進臨床指南提供基礎。

01營養評估及營養支持治療的原則和標準

推薦意見1：建議結核病重癥患者首先進行營養風險篩查[應用營養風險篩查評分簡表(NRS2002)]，同時進行營養風險評分(NUTRIC Score)。(高級證據，強推薦)

推薦意見2：建議使用基于體質量估算能量消耗的簡單公式來估算能量需求(即：35~50kcal·kg^-1·d^-1)，并在危重癥早期采用允許性低熱量營養策略。如果有條件，建議使用間接測熱法確定能量需求。(高級證據，強推薦)

推薦意見3：建議根據患者病情提供能量，避免過高或過低能量攝入。(高級證據，強推薦)

推薦意見4：結核病重癥患者應根據其營養狀態提供合理的營養咨詢，制定營養支持治療處方，并貫穿整個療程，建議遵循營養不良的五階梯治療方案。(高級證據，強推薦)

推薦意見5：建議患者接受營養支持治療后進行血糖監測，通常前2d至少每4h測量1次，適時給予胰島素治療。(中級證據，強推薦)

02營養支持治療的營養要素種類和給予方式

推薦意見6：建議結核病重癥患者在住院期間，可逐步給予1.2~1.5g·kg^-1·d^-1的蛋白質；腎功能不全者蛋白攝入量控制在0.8~1.0g·kg^-1·d^-1。(中級證據，強推薦)

推薦意見7：建議腸內營養給予碳水化合物及腸外營養給予葡萄糖的補充量均不應超過 5mg·kg^-1·min^-1。(中級證據，強推薦)

推薦意見8：建議腸外營養應常規包含靜脈脂肪乳制劑，并且需根據患者的個體耐受情況調節用量。(中級證據，強推薦)

推薦意見9：血流動力學穩定且胃腸道功能正常的危重患者早期腸內營養可獲益。(中級證據，強推薦)

推薦意見10：留置胃管應作為啟動腸內營養的標準方法，經胃喂養不耐受且應用促進胃動力藥物無效的患者應使用幽門后喂養。(高級證據，強推薦)

推薦意見11：建議存在腸內營養禁忌證的嚴重營養不良患者可早期逐步給予腸外營養，而不是無營養治療。(高級證據，強推薦)

推薦意見12：建議結核病重癥患者腸內營養支持時注意糾正腸道微生態紊亂。(中級證據，強推薦)

03結核病重癥類型、合并癥以及特殊人群

推薦意見13：建議出現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的患者根據胃腸道情況選擇腸內營養和腸外營養，腸內營養從滋養型喂養過渡至足量喂養。(中級證據，強推薦)

推薦意見14：結核性腦膜炎推薦采用全營養支持，首選腸內營養，為達到目標喂養量，建議與腸外營養聯合應用，對于存在腸內營養禁忌證的患者，應盡早開始TPN治療。(中級證據，強推薦)

推薦意見15：血流動力學不穩定的休克患者不宜早期使用腸內營養。(中級證據，強推薦)

推薦意見16：建議部分性腸梗阻患者盡可能選擇腸內營養，當營養狀況無法滿足或出現腸不耐受時選擇腸外營養；完全性腸梗阻的患者則需要禁食，并采用腸外營養。(中級證據，強推薦)

推薦意見17：結核病重癥合并糖尿病患者建議在糖尿病專用型腸內營養制劑的基礎上制定個體化營養干預措施，監測患者血糖指標，目標為既保證充足營養攝入，又維持血糖穩定。(中級證據，強推薦)

推薦意見18：建議合并肝衰竭患者需監測實驗室指標，須針對肝衰竭患者盡早制定和實施個體化的營養干預措施。(中級證據，強推薦)

推薦意見19：建議結核病合并腎病患者的能量需求應盡可能使用間接測熱法進行評估。如果不能使用間接測熱法測量，建議像其他行營養支持患者一樣，對能量攝入目標進行個體化評估。(中級證據，強推薦)

推薦意見20：建議老年結核病重癥患者進行臨床虛弱評分，并攝入充足的食物，尤其保證蛋白質攝入，延長老年人拔除氣管插管后管飼時間，以防誤吸的發生。(中級證據，強推薦)