患者需要居家鼻飼？來看看“H2H”居家營養管理模式！

• 日期：2022/9/27
• 來源：中華現代護理雜志

營養不良是腫瘤患者常見的并發癥，食管癌患者的營養不良發生率在所有腫瘤中位居第1位，占60%～85%。

由于種種因素影響，食管癌患者往往存在進食疼痛、吞咽困難、進食梗阻等情況，導致患者無法經口進食。

為解決進食和營養攝入問題，許多食管癌患者放化療過程中需要護理人員為其留置較長鼻胃管或鼻腸管給予鼻飼飲食，部分患者因為嚴重食管黏膜炎在出院后還需進行居家鼻飼。

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患者出院后的居家鼻飼護理工作主要由照顧者負責，因缺乏專業、科學、規范的鼻飼護理技巧及營養知識，導致堵管、脫管、誤吸以及消化道不良反應發生率明顯增高，嚴重影響了患者的營養治療效果和生活質量。

“H2H”營養管理模式即“Hospital to Home”營養管理模式，由四川大學華西醫院提出，是針對腫瘤營養治療從院內擴展至院外/出院的一種個體化、連續化的營養管理模式。目前在各種腫瘤營養管理中被推廣應用，并取得良好效果。

本研究采用便利抽樣法選取2019年6月—2020年3月在青島市中心（腫瘤）醫院就診的86例食管癌居家鼻飼喂養患者為研究對象，用“H2H”模式對其進行營養管理干預，觀察其干預效果�，F報道如下。

干預方法

所有患者出院前由同一名護士更換新的鼻胃管，出院后進行居家鼻飼。對照組采取常規管理，觀察組在對照組基礎上實施“H2H”營養管理，管理期為4周。

常規管理

出院前責任護士根據飲食醫囑向患者及家屬講解居家鼻飼飲食，并對患者及家屬進行鼻飼護理技巧教育。

鼻飼護理技巧教育包括：規范固定鼻導管知識，鼻飼前抽吸確定管道在位且無胃潴留的方法，鼻飼時患者的正確體位，鼻飼飲食溫度、濃度、速度和鼻飼量，家庭自制勻漿膳方法以及患者口腔衛生護理。

出院前醫生為患者制訂居家治療方案和營養方案，責任護士為每例患者發放居家鼻飼指導手冊，叮囑患者家屬觀察患者在鼻飼期間嗆咳、惡心嘔吐、腹脹腹瀉等的發生情況，若患者出現嚴重嗆咳、消化道癥狀或發生堵管、脫管等情況應及時聯系科室護士，無法處理則立即前往醫院尋求幫助。

護士每周進行電話隨訪，了解患者居家鼻飼狀況，進行針對性護理指導和教育。

1.組建“H2H”營養管理團隊

團隊成員包括護士長1名、�？漆t生1名、護士2名、營養師1名以及社區家庭醫生。

其中護士長負責團隊協調、統籌、監督及與社區溝通人員分配等問題，醫院管理部分主要由�？漆t生、營養師、護士負責，家庭部分則由社區醫生負責。

根據觀察組入組患者住址社區分布及家庭部分管理需要，要求至少70%的患者所在社區有家庭醫生配合方案執行，每個社區安排1名家庭醫生負責本社區患者家庭營養管理，確實無法克服區域問題的患者由護士長帶領�？漆t生、護士及營養師進行家訪。

管理團隊建立微信管理群，以便溝通及交流。

2.“H2H”營養管理方案與流程

在醫院，營養師在患者出院前進行營養會診，與管床醫生討論后制訂居家鼻飼飲食方案。鼻飼飲食主要由家庭自制勻漿膳及口服營養補充劑組成，要求總能量為30～35 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.186 kJ），其中碳水化合物占50%～55%，蛋白質占15%～20%，脂肪占25%～30%。

制訂鼻飼營養方案后，營養師和護士向患者及家屬講解營養方案、指導鼻飼護理技巧。

護士長在患者出院前根據家庭住址聯系所在轄區社區家庭醫生，護士將患者病情介紹、家庭鼻飼營養方案、鼻飼護理要點整理成“H2H”營養管理方案，由護士長、�？漆t生、護士、營養師及家庭醫生一起通過微信管理群視頻會議學習“H2H”營養管理方案。視頻會議結束后，護士將電子版“H2H”營養管理方案傳給家庭醫生。

在家中，患者出院居家后第1天，社區家庭醫生進行1次家訪，進一步了解患者居家情況，確認家屬對鼻飼操作的掌握情況，并進行針對性指導；告知患者及家屬聯系方式，若居家鼻飼過程中出現問題及時聯系。

之后家訪醫生的家庭預約患者及家屬每周去1次社區衛生服務中心，醫生的隨訪內容包括鼻導管檢查及維護、營養方案執行情況、健康教育。

每次家訪或者隨訪后，家庭醫生在微信管理群中匯報患者狀況，團隊根據其匯報內容確定是否調整患者的居家期間鼻飼營養計劃。

若患者居家鼻飼過程中發生堵管、脫管、嗆咳等情況或出現其他消化道癥狀等，應及時聯系家庭醫生或者社區就診，家庭醫生予以診治、處理，若社區無法處理則由家庭醫生聯系團隊醫生或者護士，盡快安排醫院門診就診或住院治療。

結果

兩組患者營養指標比較

見表1。干預前兩組各營養指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

干預后觀察組血紅蛋白、血清白蛋白水平較對照組高，且較本組干預前升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后觀察組主觀整體營養評估量表（PG-SGA）評估A、B、C級例數分別為22、18、3例，對照組分別為7、28、8例，差異有統計學意義（P＜0.05）。

兩組患者鼻飼喂養相關并發癥

發生情況比較

見表2。觀察組發生腹瀉、嘔吐、誤吸、導管異位及非計劃性脫管例數均較對照組少，但差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組、對照組的總并發癥發生率分別為16.28%、46.51%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

討論

歐洲腸外腸內營養學會食管癌營養指南建議，對于存在中-重度吞咽困難、嚴重放化療的食管黏膜炎患者，無法經口進食時應盡早給予管飼營養。

本研究采用“H2H”營養管理模式對食管癌居家鼻飼患者進行干預，發現“H2H”營養管理模式可以提高食管癌居家鼻飼患者的血紅蛋白及血清白蛋白水平，改善營養狀況，減少鼻飼喂養相關并發癥。

“H2H”營養管理模式需要醫院、社區、患者、家屬以及多學科團隊共同參與，其轉變了傳統居家鼻飼喂養缺乏專業指導、科學方案的弊端，以患者為中心，通過整合上下級醫院醫療資源，利用現代通信技術實現多方參與和遠程交流，使醫院至家庭的營養管理可以有效延續。

在整個“H2H”管理模式執行過程中，家庭醫生起著關鍵的樞紐作用，負責患者居家期間鼻飼營養執行、隨訪、指導和信息反饋，是家庭營養治療規范落實的重要保障。

此外，部分醫療聯合體完善地區還可以借助相關信息系統或平臺實現醫療信息共享、遠程會診及轉診功能，大大提高“H2H”管理模式效率。

但本研究也存在諸多不足之處，如小樣本、單中心、觀察時間短等，將在未來研究中進一步完善。